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院内感染対策指針

1.院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応などにおける院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とします。

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2.院内感染に関する基本的な考え方

院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療機関において感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践します。合わせて感染経路別予防策を実施します。

個別および病院内外の感染情報を広く共有し、院内感染の危険および発生に対して迅速に対応することを目指します。

また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価を行い、事例を発生させたシステム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善します。

更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性の確保と患者に信頼される医療サービスを提供し、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とします。

こうした基本姿勢を基にした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行います。

院内感染対策委員会

当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置します。
院内感染対策委員会は、各部署1名以上の者で構成されています。

委員会は毎月1回定期的に会議を開催しています。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができます。感染対策委員長は病院長が指名します。 委員会は感染に関する対策を要する事案解決のための方策を策定します。また、委員会が必要と認めるときは、委員以外の会議への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができます。

業務は
  1. 院内感染の発生を未然に防止する予防策に関すること。
  2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
  3. 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること。
  4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
  5. その他必要と認められる事項
なお、委員会議事録・研修会記録は委員の中の事務職員が行います。

院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

委員会は研修会・講習会を年2回以上開催します。
研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習とを行い、必要に応じて、全職員対象、各部署代表を対象とするもの、特定の部署を対象にするものとします。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、希望者の参加を支援します。

感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指します。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれます。 当院は週1回委員が院内ラウンドを行い、リスクの把握、評価、周知、対策、指導を行います。 感染情報レポートから細菌検査の検出状況を把握し、委員会報告します。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

職員は、院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、別紙「院内感染発生時連絡経路」によって連絡をし、内容によって委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をします。また、医療に関する法律に規定される診断および届け出は基準に沿い担当医師が行います。

患者等に対する指針の閲覧に関する基本方針

この指針は、感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示や当院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努めます。

病院における院内対策の推進のために必要な基本方針

院内感染対策の推進のため、「院内感染予防マニュアル」を整備し、全職員への周知徹底を図ります。また、このマニュアルの定期的な見直しを行います。

その他

職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができます。

以上

H20年11月20日作成
H20年11月25日施行
H20年12月15日改訂
H22年5月1日改訂
H24年10月25日改訂

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