花輪理事長の独り言
今回の院長ブログは、先日の医療連携会でお話しした内容を紹介します。
本日は久喜市長様、近藤医師会長様はじめ、医師会の先生方、行政の方々、秩父市議会議員の皆様方、こんなにも多くに方々においで頂き有難うございました。また、日頃からお世話になっている高次医療機関の医療連携室にもお声かけさせて頂きましたが、県立循環器呼吸器センターの星院長、石心会病院の石原院長・石井副院長先生、埼玉医科大学国際医療センターの大谷先生にもお出で頂きました。心から御礼申し上げます。
今回の連携会の主眼である圏域を超えたより広域の医療連携についてのお話しが進んでゆくことを期待しております。
御覧頂けましたでしょうか。
20年前に行った創立110周年記念式典のビデオです。なんとVHSです。この時も記念誌を作成しました。正直、記念誌の作成や式典をまたやるのもいかがか、とも考えましたが、当院と私にとっては、この２０年は特別に色々あったと感じていまして、今回は「１３０周年記念医療連携会」としてこの連携会を開催させて頂くこととしました。実は、20年前の110周年記念式典と記念誌は、父がちょうど90歳を迎える時期で、父の秩父での医者としての半生を祝い、それを記録にも残したいと思い立ったからであります。父も家族もそのつもりであり、記念祝賀会として実に多くの方たち、医療関係者のみならず親族も含め、各界の方々にお出で頂き祝ってもらいました。頂いたお花には、長嶋茂雄さんや柴田選手、兄の関係で、中島悟さん等の自動車レース界や舘ひろしさん他、おおくの芸能人からも祝福を頂きました。
今回は祝賀会とは趣を異にし、あくまで、130周年記念・医療連携会として開催することにさせて頂きました。ご理解頂きたいと存じます。
記念誌を作るにあたり、20年前の記念式典ビデオを見て、20年てこんなにも変わるのだと、改めて思いました。懐かしい方々、病院を去ったスタッフ、私を含めあんなに若かったスタッフを懐かしく思い出します。当院の現スタッフも20年まえにいたのは、僅か十数名であります。常勤医は私だけです。もちろん当時から当院を支えて頂いた多くの先生方が、今でも助けて下さっております。
この20年を振り返って様々な思いが浮かんで参ります。皆さん20年て長いものですね。あたためて考えて見て下さい。生まれてから20歳までの20年、20歳から40、40から60歳、60歳から80歳、二十歳までの20年は誰しも特別でありましょう。でもこれも同じ20年です。私のこの20年は50歳から今の70歳です。個人的には変わったと言えば変わったし、変わらなかったと言えばそれも納得です。ただ、父も母も兄もいなくなり、孫が3人できましたので、やはり大きく変わったと思います。当院の20年はお手元の130周年記念誌に書きました。
110周年の記念式典の時あんなにも多くの方々にご列席を頂き、励ましを頂き、職員達は「いい日旅立ち」を歌い病院は今に向けて出発致しました。
人の変遷と同様に、病院も大きく変わりました。もっとも大きな変化は病院の移転でしょう。私は病院併設のヘリポートが欲しくて、明治20年より秩父神社の隣にあった秩父病院を現在の地に移転しました。かなりの覚悟が必要でしたが、お手元の少し厚すぎる記念誌に、この時の経緯、私の心情も書き残しました。この記念誌にも多くの方々からのご祝辞、励ましのお言葉を賜りました。改めて御礼申し上げます。また職員全員の言葉、各部署の紹介、実績、研修医のこと、様々なイベント、院内保育所の花の子ハウス、すくすくと育った植栽の写真等、残しておきたい事を、目一杯載せました。私自身の今後の当院に対する考えや秩父の医療について、さらに今回の医療連携会の主眼であるより広域の医療連携の必要性についても書き留めました。この記念誌は、今回お越しになれなかった高次医療機関、私共が関わる大学病院の先生方等、日頃お世話になっている方々にもお送りし、ご理解を賜りたいと考えております。少し早い遺言のようになってしまいましたが、お暇な時目を通して頂ければ幸いです。重すぎて申し訳ありません。また、当院のホームページの院長ブログに、記念誌の内容の一部を発信してあります。
さて、医療もこの20年で加速度的に変化、進化しました。より細分化、専門特化し、医療水準も大きく押し上げられました。そして、それを成すには多くの人材と器機、費用が必要となりました。一方で患者さんの変化も顕著であります。救急医療におきましても、重症患者の主体は外傷でなく病気であります。超高齢化の中、当然心臓病、脳卒中等の血管疾患は益々多くなっております。
約30年前にH２ブロカーが発売されましたが、それ以前は胃潰瘍の治療は広範囲胃切除が主体でした。週に１回は胃を切っていた気がします。25年くらい前、心筋梗塞は即、死を意味する疾患でした。脳卒中も同様であり、助かっても多くは後遺症を残す疾患として、我々医師も患者さんも家族も世間も、そう思っていたと思います。しかし、今や医療は進化し、心筋梗塞も脳卒中も早期の治療により、もちろん全てではありませんが、治る疾患となったのです。
そんな変化の中で、私はずっと以前より、地域の医療に大きな問題があると考えておりました。
我々医療者にとって、地域完結医療は目指すべき目標でありますが、これが困難なことはご承知の通りです。私は今まで「地域の病院が連携し、一つの総合病院として機能することが重要である」と言い続けてきました。しかし、今や可能なものと不可能なものがはっきりと見えてきた様です。もちろん進歩した部分もあることも事実ですが、特に心筋梗塞、大血管、脳卒中は相変わらず対処不能であります。しかもこれらの疾患は高齢化に伴い益々増加傾向にあるのです。
さて、前置きはこのくらいにして、今回は医療連携会ですので、本題に入りたいと思います。
先に述べたような背景の中で、「当地域の救急医療の今後はどうすればよいのか」を連携会の主題としてご提案申し上げます。
私は、まず医療者、市民、行政が今一度現状をしっかりと認識することが重要と考えます。その上で地域医療の将来にビジョンをもって取り組む必要があると思うのです。
二次救急病院は減少し、小児二次救急を担う施設はありません。先に述べた心筋梗塞や脳卒中に対しては、相変わらず対処不能です。お産は岩田先生が懸命に頑張っておられますが、これで良しとは決して言えません。皆様はどれくらいの患者さんが、どのような疾患で救急車あるいはヘリで地域外の高次医療機関に運ばれているかご存知でしょうか？
秩父消防の平成29年の資料をご照会します。まず、救急搬送の全体像ですが、
1年間に救急車で医療機関に運ばれる人は4384人います。そのうち急病・つまり病気が2605人（約59.4％）です。この内、重傷者は死亡例の82人を合わせ、335人（12.8%）、ちなみに軽症患者1348、中等症患者は922人、合わせて2270人（87％）であります。
まとめますと、
以前は交通外傷、労災事故等の怪我が多い傾向でしたが、今は急病が半分以上を占め、急病患者の内、重傷者は約13％と少なく、ほとんどが軽症・中等症患者と言うことになります。
疾患別に見ますと、心疾患が246人で一番多く、3番目に脳疾患164人、併せて410人（15.7％）ですが、重傷者に限って言えば、脳疾患が一番で77人、次に心疾患の67人、計144人（57％）と重傷者の半分以上を占めます。ちなみに心疾患の死亡例75人を含めると219人となり実に重症患者の86.5%を心臓、脳疾患が占めることになります。
いかに当地域にとって、心・脳疾患が深刻な状況であるかが分かります。
では年間何人が救急車やヘリで管外の医療機関に運ばれているでしょう。
1年間に管外の医療機関に搬送される方の総数は796人（全体の18%）です。この内、管内の医療機関から対処不能等の理由で管外に搬送される人数は520人、現場から直接管外医療機関に搬送される人数は275人です。実に毎日二人以上の方が管外に運ばれています。
主だった管外搬送先病院を紹介します。埼玉医科大学国際医療センター２０１人、県立循環器呼吸器センター142人、埼玉医科大学病院131人、深谷赤十字病院87人、関東脳神経外科病院80人等であります。
星先生、大谷先生、いつも本当にありがとう御座います。
ちなみにヘリが搬送に関わった件数は111件ありますが実際に搬送された件数は82件です。この内、当院のヘリポートよりの搬送は6件でした。
この資料では、どのような疾患、あるいは、どの程度の緊急・重症度の患者さんが搬送されたかの詳細は分かりませんが、恐らく当地で対処不能である、心、脳、大血管が多くを占めていると思われます。
私は改めてこれらの数字を見て、本当にびっくりしたと同時に複雑な思いに囚われました。
私は45年間この地で医者をやってきて、思うのですが、等地域の医療は以前と比べて中央の医療が進化してきている分、相対的に退化していると言っても過言ではないと思うのです。その証拠を突き付けられた思いでありました。と同時に無力感に囚われました。
話を戻します。ただ、悲観的なことをいくら言っても仕方がありません。
私はこれらの現状を前向きに捉えたいと思っています。
昨年、埼玉県では脳卒中に対する収容病院が整備、通知されました。脳卒中ネットワークと言います。秩父消防の救命救急士も随時増員され、救命士の能力の向上とメディカルコントロールシステム下に、緊急医療行為も拡大しました。この結果、救急隊員によるトリアージ能力も向上し、現場より、管外専門病院への直接搬送も多くなっております。また、未だ十分とは言えませんが、ドクターヘリ搬送も増加傾向で、緊急疾患の搬送に極めて有効な手段となっています。当院のヘリポートよりの搬送も、私が当初期待していた件数には程遠いですが、これが決め手となって救命できた症例も多数あります。当院の血液の備蓄も大きな進歩と思っています。
これらのことは秩父市民にとって大変すばらしい地域医療の進化と言えます。
正直、地元の医者である自分にとって一抹の悔しさはありますが、患者さんにとって何が最良かを考えると、いち早く適切な施設へ運ぶことこそ重要であることは申すまでもありません。秩父に暮らしていたから、死んでしまったとあっては、医者として痛恨の極みであります。
そこで今時点で、私が思うことは、より広域で、よりきめの細かい医療連携システムの構築であります。医療圏とか、県境とか、そんなことに囚われない連携、既成概念に囚われない連携であります。例えば、疾患別の連携、夜間に重点を置いた連携、あるいは転送先の確保のため役割組織作ること、病床の確保、転送に付き添う医師の確保も必要でありましょう。対処不能な場合適切な受け入れ医療機関を見つけ、安全に迅速に搬送する作業はそう簡単ではありません。心筋梗塞、脳卒中のような疾患は早期の治療が必要であります。はっきり申し上げます。当院のような二次医療機関に運ぶより直接専門病院に運ぶことが患者の為になるのです。もっと言えば、重症で緊急度の高い脳、心、大血管疾患は、悔しいけれど昼間のヘリ搬送を除けば、秩父病院は役に立ちません。
私はせめて出来る事として、負け惜しみのような感覚でヘリポートを作りました。
ここで、ドクターヘリと病院併設のヘリポートについてご説明し、ご理解を賜りたいと思います。
ヘリ搬送そのものは何と言っても搬送時間の短縮が魅力であります。埼玉医科大学国際医療センターまで約8分で到着します。次に、ドクターヘリが私共にとってありがたいことは、医師の添乗が必要なケースでも、当院の医師が救急車に乗って行かなくて良いことであります。ただでさえ少ない医師が居なくなることは大変な負担であります。病院併設のヘリポートの利点は、救急車からヘリへの乗り換えや転院等で、患者を医師やスタッフ、機材の整った病院内で管理できる事であります。また的確な検査が可能であり、正確なトリアージが出来る事、一般のヘリポートとは医療上の機能が全く違うのです。
ご理解頂きたいと思います。
本日お越しいただいている石心会病院は先ごろ新築移転し、屋上ヘリポートを併設されました。当院と秩父地域にとって、頼もしい病院が身近になったと考えております。今後、ヘリ搬送やドクターカーによる搬送に大きな期待を寄せさせて頂いております。是非とも宜しくお願い申し上げます。
本題に戻ります、今回の医療連携会の具体的議題を提案させて頂きます。
当地域で対処不可能症例に対し、現状でどんな方策があるか、将来のビジョンはどうあるべきかについて、ご議論頂きたいと考えます。
国は救急医療体制として、1次、2次、3次救急医療システムを作っております。3次救急に当たる救命救急センターは100万人に1施設の割合で整備されています。埼玉県は700万人を超えましたので、7施設あるはずです。本来は二次救急で対処できない場合、その地域の３次救急病院が引き受けると言う机上の設計図であります。当地域は深谷赤十字病院がこれに当たりますが、この１次、２次、３次救急という段階的なシステムは機能しないことは明白であります。
。
私としては、脳疾患については一応の整備が整った今、せめて心疾患についても同様の体制、仮称「心筋梗塞、大血管疾患ネットワークシステム」が整うことを願っています。
また、現状のメディカルコントロールとは、１、救急救命士に対する指示及び救急隊員に対する指導助言体制の強化、２、救急活動の事後検証体制の構築、３、救急救命士の再教育等の充実、であります。
しかし、私は、その名の通り救急医療全般のメディカルコントロールをやって頂きたいと思います。つまり先に述べた、高次医療機関への患者搬送に関わるマネージメントをやって頂きたいと考えます。医療機関の選定、連絡、確保から搬送方法の指示、願わくば添乗医師、ドクターヘリ、ドクターカーの整備、確保までやるシステムの構築であります。ただ、何も全てを深谷日赤病院が担うべきと言っているのではありません。誰かが、音頭をとって、何処かが引き受けるべきと思っています。行政しかないと思いますが、現状では夢の様な話ではあります。夢は叶っても叶わなくても夢、希望・あるいはビジョンは必要と考えます。一方ではシステムと言うより、個々の病院間の強い絆も必要と感じています。お互いの顔の見える連携が必要であります。この連携会もそのためのものでもあります。
そんな訳で、今回の連携会は当院の紹介はビデオにとどめ、講演会等も準備しておりません。テーブル席もそれなりに工夫させて頂きました。是非ともテーブごとに、あるいはテーブルを超えて、お食事を召し上がり、アルコールも入りながら、忌憚のないご議論を交わした頂きたく思います。それぞれのお立場より、様々なご意見を交わして頂き、この連携会が将来へのビジョンに何らかの役に立つ事を願っております。各テーブルが議論の席と考えております。どうぞよろしくお願い申し上げます。
ところで、先日、私どもは二次救急輪番について、夜間・休日の一部を辞退したい旨、お伝えしました。
このことについて少し触れさせて頂きます。この意味は皆様に、特に公の方々に危機感を持って頂きたいと言う一念であります。私は以前より、35年来と言っても良いですが、様々な機会で地域の救急医療の現状を訴えてきたつもりです。一部辞退についても、急に言い出したのではありません。1年半前より言っていました。
あまりにも長く、変わらないことに焦れて、すねてみたのであります。今回の連携会に期待しているように、本音の議論をしてもらいたいと思ったからであります。専門以外の患者さんを含め、一人の医師に夜間の救急の全てを担ってもらっている事に、今や院長として、あるいは医師として、罪悪感さえ感じていること、は本音であります。当院が完全に夜間救急をやめれば、少しは意識が変わるのでは、とさえ考えた事もあります。しかしながら、議論がない事、進歩というより、始めない事、始まらない事に苛立ったからであります。
最後に一つだけ、私どもが開いた医療連携会ですので、少しアピール、宣伝をさせて頂きます。脳・循環器の急性疾患以外の疾患、こと消化器に対しては癌を含む慢性疾患・急性疾患は当院のもっとも得意とするところであります。手術は基より、内視鏡検査、ESDやERCP・EST、胆道・消化管ステント術等の手技、特に大腸ステント術は一昨日、埼玉県外科集談会で、研修医が症例を発表しました。来年の埼玉県外科医会では大野君が研究発表もする予定です。こと消化器に関しては、多くの治療が当院で十分に対処可能であります。当然外傷外科もほとんど対処できると思っています。
専門性という意味では、呼吸器外来を始め、医師会の先生方、埼玉医科大学の先生方の応援を得て、化学療法、膠原病、循環器、神経内科、糖尿病、乳腺、形成外科外来等を開設しています。
また病院歯科としての機能、有疾患患者さんの治療、小児、全身麻酔下の歯科治療も得意分野の一つであります。
手技の正確さ、迅速さ、手術適応の正確さ、チーム医療においては管外高次医療機関に負けないと自負しております。救急疾患に限らず、初診から診断、治療まで速さは大病院では出来ない事の一つと思っています。
あまりに悲観的な事を申し上げましたので、最後に自画自賛させて頂きました。基本的には、当院は得意分野で地域に貢献したいと思っております。当然、平日の昼間の救急患者の受け入れは、今まで通り救急告示病院の役割として続けて行く所存です。夜間２次救急輪番体制よりの一部辞退をお伝えしたのであります。この事を1年間延長しました。その間に救急医療に関する様々な難題が少しでも解決することを期待したいと思っています。
さらに最後に一つだけ、それでも地域完結が将来可能とすれば、それが市民にとって一番良い事でありましょう。情けない事をいっておいて、今更と思われるでしょうが、諦めたら終わりであります。また、資料の中で、疾患や重症度が確認されている転送搬送８８人の事例に目を通しました。転送搬送とは救急車で我々地域の病院に搬送された後、専門あるいは高次医療機関への搬送が必要と判断され、そのまま管外に搬送される事ですが、当院を含め地域内で対処可能であったと思われた症例も散見されました。当然、管外搬送患者796名の総てが重傷者で、地域内で医学的に対処不可能であった訳ではなく、様々な理由で管外搬送となったのですが、私は地域内の連携により少しでも地域で対処できるようになり、管外搬送が減ることは、市民にとって良いことであり、これも適格な管外搬送と同様に、地域病院の使命であると思っています。
ありがとう御座いました。
以上、当地域医療の問題点を指摘し、ご議論を頂くことをお願い申し上げまして、開会の挨拶に返させて頂きます。宜しくお願い申し上げます。
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